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Réseau franco-japonais des lycées
Formulaire de candidature pour un séjour au Japon puis
L’accueil d’un lycéen japonais

Formulaire à remplir et à remettre rapidement à votre professeur de japonais :
-	Sur papier et par courriel
-	L’exemplaire sur papier doit être signé du responsable légal

1) Informations personnelles sur l’élève candidat	
Nom :		Prénom : 	Sexe : M      F	
Date de naissance :	                                                    Nationalité :	
Adresse :		
Code postal : 	Ville : 	
N° téléphone : (fixe)	  +33 (0)   	                   (portable parents)  + 33 (0)	
Adresse mail (élève) :                                           (parents) :	
Nom de l’établissement scolaire fréquenté : 	
Moyen de transport et durée du trajet entre le domicile et l’établissement :
	
Tarif d’un trajet en transport en commun entre le domicile et l’établissement :          €	
	
Durée du séjour souhaitée :   a)séjour court (3semaines)        b) séjour de 4 mois  
c) échange sur deux années scolaires complètes   (séjours de 9 mois)                  	
Niveau scolaire actuel de l’élève :	3ème       2nde        1ère        terminale	
Apprentissage du japonais :	LV1      LV2      LV3	Nb. d’années d’étude :	
Niveau de l’élève en japonais 
Niveau général :	Excellent - très bon -  bon
Excellent - très bon – bon		

2) Composition de la famille d’accueil (membres présents lors de l’échange)	
Nom	Relation (père, mère etc.)	Age	Profession	

				

				
Nom du tuteur légal :		
Personne à prévenir en cas d’urgence :		N° de téléphone :
Mail :		

3) Etablissement scolaire (partie complétée par l’enseignant responsable)	
Nom du proviseur :		
Adresse :		
Numéro de téléphone :		Télécopie : 	
Adresse mail / site		
Nom du professeur responsable :
Téléphone :
Adresse courriel :	

4) Renseignements complémentaires sur l’élève :	
Centres d’intérêt :

	
Problèmes médicaux :
(dont allergies, traitement médical, etc.)	

Autres (précisez si interdictions alimentaires, contraintes liées à une pratique religieuse etc.
quand vous serez reçus et quand vous recevrez) :		
Animaux à la maison :		

5) Présentez-vous : (partie complétée par l’élève) :	

	
6) expliquez vos motivations pour l’échange : (partie complétée par l’élève) :	

	

Date :
Nom et signature du/des responsable(s) légal (légaux) de l’élève :